Ланберг О.А.,

Хает Л.Г.

Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии Минздрава России,

Москва, Россия

Служба помощи, Берлин, Германия

РЕЗЮМЕ

В статье описано применение арт-терапевтической методики реабилитации кардиологических больных, особенности использования арт-терапии в процессах реабилитации, символическое значение дерева, арт-терапевтическая методика с использованием образа повреждённого дерева, её алгоритмы, схемы пострисуночного опроса, интерпретации рисунков повреждённого дерева, пример применения методики.

Ключевые слова: реабилитация, арт-терапия, дерево как символ, повреждённое дерево, интерпретация рисунка.

Для цитирования: Ланберг О.А., Хает Л.Г. Применение арт-терапевтической методики в реабилитации кардиологических больных. Вестник восстановительной медицины. 2020; 97 (3):

В настоящее время относительный и абсолютный рост заболеваний сердечно-сосудистой системы, как в нашей стране, так и за рубежом [1] вынуждает к поиску всё новых средств и методов лечения и реабилитации кардиологических больных [2, 3].

Что касается этиологии соматических заболеваний, в современной медицине принята интегративная трех-компонентная модель причин возникновения заболеваний – биопсихосоциальная модель Т. Икскюля и В. Везиака [4]. Таким образом, в этиологии заболеваний наряду с биологическим компонентом признана важная роль психического и социального факторов. Установлена психосоматическая этиология целого спектра заболеваний
(органических психосоматозов), среди которых значительное место занимают заболевания сердечно-сосудистой системы [5].

В восстановлении работоспособности пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, наряду с лечением, большое значение имеет реабилитация. Задачами реабилитации таких пациентов являются: диагностика, мониторинг, предупреждение и коррекция возможных нарушений функций поражённых органов и систем организма; полное или частичное восстановление нарушенных и/или компенсация утраченных функций поражённых органов и систем; поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося
патологического процесса; предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, сохранение работоспособности пациента; повышение качества жизни и социальная интеграция пациента [2].

Реабилитация при болезнях сердца включает 4 основных части: медицинское обследование, оценка общего состояния, составление индивидуальной программы кардиологической реабилитации; занятия лечебной физкультурой и иные виды физической активности (ходьба (терренкур), езда на велосипеде, плавание, силовые упражнения для повышения мышечной силы); освоение и налаживание правильного образа жизни (диета, избавление от вредных привычек, соблюдение режима труда и отдыха); психологическая помощь [2]. Реабилитацию в
кардиологии осуществляют с помощью лечебной физкультуры (кинезотерапия), физиотерапии (ингаляции, электрофорез, лазеротерапия, миостимуляция, ультразвуковая и ударно-волновая терапия), логопедической терапии (при нарушении речи), механотерапии, массажа шейно-воротниковой зоны и конечностей [3].

В соответствии с трёхкомпонентной моделью этиологии заболеваний расширяется спектр путей воздействия, как на организм пациента, так и на сферу его психики,
особенно, на этапе реабилитации [3]. Однако, зачастую, комплексный, системный подход лишь декларируется, а специалисты различного профиля действуют разрозненно. Необходимо согласование применения различных средств в процессе реабилитации, особенно, медикаментозных, физиотерапевтических и психотерапевтических.
Вклад психологических методов может быть значительно более весомым, в том числе, при решении задач диагностики и мониторинга состояния пациента.

Один из важных и эффективных компонентов процесса реабилитации – психологическая помощь с задачами эмоциональной поддержки [6], коррекции «картины болезни» и «картины здоровья», снижения уровня депрессивных и агрессивных проявлений, освоения методов
расслабления [7] и борьбы со стрессом, повышения уровня комплаенса. Для этого используют медикаментозную и трудотерапию (эрготерапию), телесно-ориентированную и терапию природой и искусством [8, 9]. Последняя превратилась сегодня в одно из наиболее востребованных направлений психотерапии, получивших опережающее
развитие [9].

Её отличительной особенностью является то, что взаимодействие пациент-психотерапевт опосредовано произведением искусства (терапия искусством) или природным объектом (терапия природой) [8, 9].

Успех указанного направления во многом объясняется тем, что оно позволило вовлечь в оборот терапии искусством пациентов всех возрастных групп (детей, под-
ростков, взрослых и стариков); многие виды и формы искусства, огромное число конкретных способов и методик художественного самовыражения индивида и группы;
общие и специфические методы и методики психотерапии; большой объём мифов, визуальных, аудиальных и иных символов и метафор [10].

В отличие от многих других направлений психотерапии (психоанализ [11, 12], поведенческая терапия, гештальт-терапия, трансактный анализ, НЛП [13] и т.п.), терапия искусством не имеет единой общепризнанной теоретической и методологической базы, вследствие чего в её
рамках постоянно возникают как новые теоретические концепции [14], так и практические методики [15, 16, 17].

Объединение в рамках одного направления большой совокупности многофакторных ресурсов позволило обеспечить процесс направленного генерирования новых методик терапии, одна из которых описана ниже.

Арт-терапевтические методики имеют широкий спектр применения, однако их использование в процессах реабилитации имеет свои особенности. В своё время Л.С. Выготским было введено понятие «зоны ближайшего развития» [18]. Смысл его в аспекте нашей задачи заключался в том, чтобы отслеживать уровень развития растущего ребёнка и способствовать этому развитию путём выдачи ему заданий в «зоне ближайшего развития», то есть, таких, которые были бы ему по силам и, в то же время, требовали достаточного уровня напряжения. Задания, соответствующие актуальному уровню развития ребёнка, скучны, не создают нужной мотивации деятельности; задания, сложность которых выходит за рамки
«зоны ближайшего развития» имеют малую вероятность выполнения, что снижает мотивацию, подрывает веру в собственные силы.

Схожая в некоторых аспектах ситуация возникает и в процессах реабилитации пациентов с болезнями сердца. Арт-терапевт, «сопровождая» реабилитацию, должен быть «на шаг впереди» достигнутого уровня восстановления функций. Нахождение «рядом с пациентом» позволяет поддерживать его, но не более; уходя «на два шага вперёд», давая слишком трудные инструкции, можно только разочаровать его и привести к отказу от занятий
арт-терапией. Недаром в западных клиниках столь часто употребляют термин «сопровождение». Отсюда возникает задача фиксации, выявления «зоны ближайшего раз-
вития» в психотерапии в процессах реабилитации.

Арт-терапия, оперирующая художественными образами, в процессах реабилитации предлагает пациентам образы выздоровления, исцеления, восстановления, возрождения, «воскрешения», обладающие большой витальной силой и значительным саногенным ресурсом.
Однако использование подобных образов «впрямую», «в лоб» (например, в рациональной психотерапии) часто встречает большое сопротивление, обусловленное действием мощных эшелонированных психологических защит. Чтобы специально, целенаправленно работать с
этим сопротивлением, как это делается в психоанализе [10], в процессах реабилитации нет ни достаточного времени, ни соответствующего персонала.

Отсюда необходимость поиска путей обхода психологических защит, использования косвенных методов воздействия. Одним из таких путей является замена образа выздоравливающего человека [19], пациента на реабилитации – образом выздоравливающего животного или
птицы [19], восстанавливающегося после повреждения дерева или кустарника, ремонтируемого дома или автомобиля (последнее, особенно, для мужчин) и т.п.
Максима древних целителей «подобное излечивается подобным» не утратила своей актуальности и сегодня. Отсюда необходимость поиска образа, символически подобного
образу человека для проекции на него, демонстрации на нём процессов выздоровления и реабилитации. В качестве такого образа может быть использован образ дерева [10].

История символизации человека деревом имеет многотысячелетнюю историю. Сперва в анимистических культах, затем в развитых ведических культурах, в том числе, славянских, дерево символизировало человека, особенно в процессах угасания, умирания (осенью), сна
(зимой), возрождения, «воскрешения» (весной) и расцвета, плодоношения (летом). В различных направлениях христианства образ дерева как символа человека получил дальнейшее развитие [12]. В XX веке символизация человека деревом подробно исследована в психоанализе [12], антропологии, этнографии. Дерево как образ человека было использовано в психодиагностических [19, 20] и арт-терапевтических методиках [9, 21].

Разработанную методику использовали в ходе реализации проекта «Арт-терапия как элемент комплексного подхода в реабилитации пациентов» на базе Национального медицинского исследовательского центра реабилитации и курортологии Минздрава России. Арт-терапевтические занятия продолжительностью 2 часа проводили в формате открытой группы в свободное от процедур время в специально оборудованном помещении.

Рекомендовали периодичность занятий 2 раза в неделю во время нахождения пациентов в стационаре. Группа включала, примерно, поровну мужчин и женщин, возраст пациентов – от 40 до 80 лет, образовательный ценз – от среднего образования до наличия учёной степени. Участвовали пациенты различных национальностей (в основном, русские) и различного вероисповедания (в основном, православные). Это предопределяло культурный контекст работы терапевта.

Занятия проводил психолог-арт-терапевт, пациенты посещали группу по своему желанию. Цель арт-терапевтической работы – психотерапевтическое сопровождение процесса реабилитации пациентов, в частности, с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в основном, после инфарктов и инсультов. Задачами занятий было выявление актуальной жизненной (личной, семей-
ной, профессиональной) ситуации пациента; выявление и корректировка представлений о «ближнем и дальнем мире» («картина мира»); выявление отношения пациента к своему заболеванию («картина болезни»); выявление и корректировка представлений о себе, повышение самооценки пациента («картина здоровья»); раскрытие творческого потенциала и поиск ресурсов во внутренней и внешней сферах; выработка жизненной стратегии, включающей установку на комплаенс и активное участие в реабилитации; актуализация деятельности по возвращению и сохранению здоровья на основе использования
обнаруженных ресурсов и выработанной стратегии. Описываемая методика, развивающая известные психодиагностические [19; 20] и арт-терапевтические методы [9, 21], включала рисуночную и вербальную модальности.

Д. Бук писал: «Первая фаза (рисунок) является невербальной, творческой, неструктурированной. Вторая фаза – вербальная, апперцептивная, более структурированная» [20]. Сочетание образного и вербального описания проблемы позволило обеспечить более продуктивную коммуникацию терапевт-пациент на основе более полного взаимного понимания.
После вступительной части все садились за стол, пациентам раздавали по одному листу белой бумаги формата А4 [19], цветные карандаши, мелки и фломастеры и предлагали инструкцию: «Наверное, каждый человек возделывает свой сад. Возможно, в Вашем саду есть любимое дерево. Вспомните или представьте его и изобразите на рисунке».
При возникновении вопросов дополняли: «Это может быть реальный сад у Вашего дома с реальными деревьями или метафорический сад, в который Вы вкладываете свою душу».

После того, как все пациенты завершили свои рисунки, побуждали «не спешить», «дополнить», «завершить», «дорисовать что-нибудь ещё», давали по новому листу бумаги и следующую инструкцию: «Каждое утро Вы спешите в свой сад, чтобы полить его и полюбоваться им. И
вот однажды, придя в свой сад, Вы обнаруживаете, что Ваше любимое дерево повреждено. Нарисуйте Ваше дерево повреждённым». При возникновении вопросов: «Вы приходите посмотреть, как развиваются деревья, не нужна ли им Ваша помощь»; «Это мог быть порыв ветра или удар молнии, топор дровосека или пила браконьера, нож злого мальчишки или зубы животного, а, может, просто старость, тление и работа насекомых». Следующая инструкция гласила: «Вы очень переживали за своё дерево и пытались как-то ему помочь. Нари-
суйте своё дерево после Ваших «восстановительных» работ». И последняя инструкция для рисунка, выполняемого пациентами на четвёртом листе: «Прошло время, всё успокоилось. Живительные силы природы, как всегда, выполнили свою задачу. Нарисуйте, как стало всё выглядеть по прошествии времени».

Затем пациентов просили устроить вернисаж, прикрепив выполненные рисунки
к стене с помощью клейкой массы, легко позволяющей прикреплять (и беспрепятственно отделять) рисунки к стене или доске.

В расширенном варианте методики дополнительно просили для каждого рисунка придумать название, написать стихотворение или рассказ по нему. Большинство стихотворений напоминали хайку (старое название жанра – хокку): трёхстрочное стихотворение без рифмы,
содержащее какой-либо природный образ [22]. Содержание текстов обычно, соответствовало содержанию рисунков, однако, встречались и явные противоречия. Их рассмотрение позволяло углубить психодиагностический анализ ситуации пациента. Расширенный, полимодальный вариант методики обеспечивал более информативную психодиагностику и более глубокую психокоррекцию. Это соответствовало результатам, полученным
и другими авторами.

Так, при реабилитации ветеранов войн А.А. Лебедев «предлагал, помимо рисунков, создать
краткое письменное описание ситуации, связанных с нею мыслей и чувств, а также сформулировать её значение и «урок» для дальнейшей жизни автора» [23]. Визуальное
изображение и вербальное описание (нарратив) в совокупности позволяли обеспечить более полное описание проблемы пациента. [13]. В сокращённом варианте все 4 ситуации (стадии) изображали на одном рисунке. В этом случае просили для каждой из стадий использовать свои
цвета. После рисования рисунки рассматривали и обсуждали, пресекая критику как чужих, так и своих рисунков, что часто бывает связано с регрессией пациентов [19].

После рисования проводили пострисуночный опрос и обсуждение рисунков. Вопросы первого блока опроса были направлены на вербальное уточнение характеристик изображённого
объекта (звёздочкой* отмечены пункты, аналогичные методике [20]): что это за дерево, какого оно вида*; где находится это дерево, где оно растёт*; каков возраст дерева, оно молодое или старое*; каков размер дерева, оно маленькое или большое; какая погода на этом рисунке*;
что чувствует дерево, каково его состояние. Ответы на этот блок вопросов позволяют уточнить характеристики объекта и, тем самым, характеристики самопрезентации и самоотношения автора, его самооценку в соответствии с принципом рассмотрения любого объекта как автопор-
трета [20].

Вопросы второго блока направлены на выявление отношения автора к объекту, изображённому на рисунке: что на этом рисунке приятно, вызывает положительные эмоции; что на нем неприятно, вызывает отрицательные эмоции. Чем Вы похожи на это дерево, чем отличаетесь
от него; согласились бы Ваши родители с этим рисунком, что здесь для них неприемлемо (с осторожностью, возможно, их уже нет или они неизвестны!); согласился бы Ваш любимый человек с этим рисунком, что здесь для него неприемлемо (с осторожностью, возможно, его ещё нет или уже нет!); согласились бы Ваши дети с этим рисунком, что здесь для них неприемлемо (с осторожностью, возможно, их уже нет, ещё нет или не может быть!). Ответы на этот блок вопросов позволяют установить источники позитивных и негативных эмоций, способность к идентификации, а также отношения внутри семьи, часто проливающие свет на патогенные факторы психологической природы.

Вопросы третьего блока направлены на изучение повреждения дерева: как давно это произошло, это давнее или недавнее повреждение*; повреждение дерева было ожидаемым или неожиданным, внезапным; от кого или от чего произошло повреждение, какова его причина*; что или кто мог бы защитить дерево; что могло бы помочь ему. Ответы позволяют установить отношение пациента к проблеме, характеристика её источников как внешних
или внутренних (внешний или внутренний локус контроля пациента), а также охарактеризовать систему поддержки, как её видит пациент, место в ней процессов реабилитации.

Вопросы четвёртого блока направлены на изучение возможности трансформации изображённого объекта: может ли это дерево стать иным, каким именно; что было бы, если бы это дерево: стало ниже/выше; если бы это дерево стало тоньше/толще; если бы это дерево выросло в ущелье/на вершине горы; если бы листва опала/дерево покрылось цветами. Как бы изменился рисунок, если бы Вы рисовали год назад или через год. Ответы позволяют установить готовность пациента к личностной трансформации, изменениям поведения, его приспособлении к новому состоянию после болезни, а также возможное направление трансформаций, необходимый для этого ресурс, субъективное отношение к динамике реабилитации.

В классической методике «Дом, дерево, человек» основные факторы рисунка «объединяют в группы: детали, пропорции, перспектива, время, комментарии (произвольные и непроизвольные), ассоциации, качество линий, самокритичность, отношение, распределение энергии и концепция. Каждую из них в свою очередь разбивают на несколько пунктов». Каждый «элемент может иметь больше одного значения» [20]. «Дерево… необходимо рассматривать как автопортрет, поскольку каждый испытуемый изображает его с некими особенностями, имеющими для него по каким-то причинам существенное значение. Автор рисунка может продемонстрировать это позитивным или негативным способом» [20]. В нашей методике принципы анализа рисунков были следующими: сперва обсуждали рисунок как таковой,
потом сравнивали его с другими рисунками того же автора, затем – с выполненными одновременно рисунками других авторов; при сопоставлении нескольких рисунков
сравнивали размеры аналогичных объектов, формы, их яркость и полихромность, динамику и экспрессию. Каких символов стало больше (нейтральных по полу, мужских,
женских, андрогинных); интерпретацию основывали на представлении рисунка как проекции [19]; считали, что дерево олицетворяет автора, так как изображение любого объекта можно трактовать как автопортрет [20]; особенное внимание обращали на необычности, конфлик-
ты, несообразности, нелогичности; не останавливались, найдя одно из символических значений рисунка или его элемента (их всегда много [11, 12, 19]); при интерпретации рисунков постоянно разъясняли пациентам, что любая интерпретация – это лишь личное мнение терапевта или пациента, одно из множества возможных, имеющее относительный характер и приобретающее смысл лишь в сочетании с некой ответной реакцией автора [12]; при
анализе рисунков сперва обсуждали процессуальные характеристики, а затем – результативные.

Процессуальные характеристики для каждого автора и каждого рисунка: пауза между завершением изложения инструкции и началом рисования (начал рисовать
сразу же; после короткой паузы; начал рисовать позднее всех); длительность рисования абсолютная и относительно средней в группе (закончил первым-вторым; закончил в середине; закончил последним-предпоследним); концентрация внимания (рисовал сосредоточено, не отвлекаясь; иногда отвлекаясь, частые и/или длительные отвлечения, обращения к терапевту или другим участникам, вставание со своего места, отвлечения на теле-
фонные звонки и т.п.); коррекция рисунка (рисунок без какой-либо коррекции; с незначительной коррекцией – подрисовывания, исправления; рисунок со значительной коррекцией – стирание, замазывание, закрашивание другим цветом, просьба о выдаче нового листа).

Содержательная интерпретация этих характеристик подробно изложена в литературе [20].
Часто лишь простое указание на вышеизложенные феномены даже без их «объяснения» вызывает удивление автора и стимулирование процессов рефлексии и осознания (механизм фрейдовского «исцеления через осознание» [11]). Общие результативные характеристики
рисунка дерева объединяли в три группы.

Общие характеристики рисунка и его расположения:
–– размещение листа на стене для экспозиции по вертикали (низко – низкая самооценка, высоко – высокая самооценка, демонстративность; на уровне собственных глаз – удобство для себя, эгоизм, на уровне среднего роста – удобство для других, аль-
труизм);
–– размещение листа на стене по горизонтали (с краю – низкая самооценка, посередине – высокая самооценка, демонстративность);
–– угловое расположение листа на стене для экспозиции (точно по линии пола, потолка, стены – высокая нормативность и тревожность, перфекционизм;
небольшое отклонение – средняя нормативность, расслабленность;
явное отклонение – игнорирование норм, креативность, демонстративность);
–– расположение рисунка на листе (вертикальное – одиночество, эгоцентризм; горизонтальное – связь с окружающими, персонализация окружающего пространства);
–– размер полей (отсутствие полей – острое переживание внешних ограничений, нереализованных возможностей – часто у молодых; большие поля – отстранённый «взгляд со стороны», ощущение завершённости). Размер полей коррелирует с возрастом автора.
В.В. К озлов отмечает, что «особенности образа жизни пожилого человека» определяют «монументальность внутренней субъектности» и «концентрацию на сфере глубинного и существенного»
[24];

–– асимметрия полей [19] (рисунок смещён вверх – мечтательность, отрыв от реальности; рисунок смещён вниз – низкая самооценка; рисунок смещён вправо или влево – потребность в появлении некой значимой фигуры, для которой «оставлено место», часто у разведённых, бесплодных).

Характеристики основного объекта:
–– динамика рисунка дерева (рисунок статичный – стремление к покою, стабильности, рисунок динамичный – стремление к противостоянию, возможно, к провоцированию конфликта; интерпретируют экспрессию рисунка дерева (спокойные, безраз-
личные или заряженные энергией, экспрессивные);
наклон ствола – возможность падения человека, неустойчивость его положения [20];
–– корни символизируют «укоренённость» человека в семье, роде, нации, религии, в реальности вообще (противоположность – «дерево без корней», «перекати-поле», «дубовый листок оторвался от ветки родимой», «Ubi bene, ibi Patria» («где хорошо, там и Родина»);
–– соотношение размеров, мощи ствола и кроны обычно интерпретируют как соотношение мужского и женского в личности, гармоничную сексуальность [19], это также может быть указанием на экстравертность-интровертность пациента [19];
–– соотношение острых, угловатых и мягких, округлых форм в рисунке дерева – соотношение мужского и женского, а также уровень агрессии;
–– прорисовка ветвей и листьев (подробная – значимость каждого индивида, каждой личности; отсутствует – важен лишь общий результат, сумма усилий всех);
–– цвета (конвенциональные – зелёный и коричневый – быть как все, конформизм; необычные – быть не как все, нонконформизм);
Характеристики окружения основного объекта:
–– наличие у главного объекта (дерева) окружения, как правило, связано с расположением листа (без окружения – одиночество, эгоцентризм, интроверсия; большое, подробно изображённое окружение – высокий уровень социализации (может быть позитивным и негативным – наркоманы, боевики, секты, криминальные банды), потребность в общении и в принадлежности);
–– наличие фигуры наблюдателя, садовника, просто человека – склонность к рефлексии, отстранённому рассмотрению, обобщениям;
–– размер и яркость фигуры человека по отношению к характеристикам дерева – самооценка;
–– положение и поза человека по отношению к дереву – самооценка и самоотношение, а также отношение к повреждению.
Специфические характеристики, относящиеся к повреждению, «картина болезни»:
–– внешняя или внутренняя причина повреждения (внутренняя по отношению к объекту (высохло, сгнило) – игнорирование внешних угроз, признание цикличности развития, закономерной смены развития деградацией; внешняя по отношению к объекту (удар молнии, топор дровосека) – поиск внешнего врага, уверенность в собственной правоте и собственном «здоровом организме»);
–– источник повреждения (природный, естественный – фатализм, склонность трактовать все явления как «судьба», «фатум», «естественный порядок вещей»; человеческий, умышленный (нож, топор, пила) – наличие конкретного злого умысла);
–– характер процесса повреждения (постепенный (сгнило, высохло, подточили жучки) – всё в жизни можно предвидеть, всё закономерно; внезапный (удар молнии, порыв ветра) – ничего нельзя предвидеть, всё случайно);
–– размер (площадь) повреждения относительно дерева, яркость цвета (а, также, многоцветность) повреждения относительно дерева – относительная переживаемая значимость болезни (часто не соответствует реальной тяжести заболевания);
–– глубина повреждения, вероятность гибели дерева (не смертельное повреждение – садизм, садомазохизм, цель действия – причинение страдания, а не гибели; повреждение, могущее быть смертельным – месть, вендетта, устранение конкурента). В классической методике «Рубцы, сломанные, поникшие или мёртвые ветви… символизируют психические
травмы» [20].

Характеристики устранения последствий повреждения (отношение к реабилитации):
–– источник лечения, исцеления (другое лицо, само дерево, природа – пассивная жизненная позиция; садовник – личная ответственность, активная жизненная позиция);
–– рациональность, логичность, прагматичность действий садовника (нет – стремление реализовать высшие ценности, пренебрегая реальностью; есть – стремление жить в реальности, согласно принципу «реальной политики» (нем. «Realpolitik»), то есть, без
какого-либо учёта морали и отношений с людьми/ государствами);
–– учёт будущего (починить поломанное – пассивное отношение к действительности, следование за событиями; кроме починки поломанного – профилактика таких повреждений в будущем – активное отношение к действительности, «проектирование будущего»);
–– яркость цвета, а, также, полихромность средства устранения повреждения – «картина болезни» (тусклый, серый, защитный цвет – сокрытие страданий, преуменьшение тяжести болезни, «страдать молча», «мужчины не плачут»; яркие цвета, отличные от фона,– демонстративность, истероидность, преувеличенное, театральное страдание, капризы);
–– итоговая степень излечения, исцеления (незначительная – неверие в собственные силы, пессимизм, отсутствие поддержки; полная – уверенность в себе, оптимизм).

Характеристики ситуации в будущем:
–– динамика рисунка (рисунок статичный – стремление к покою, стабильности, «в итоге всё успокоится»; рисунок динамичный – стремление к борьбе, противостоянию);
–– различие с первым рисунком (малое – циклическое время, циклическая картина мира, «всё возвратится на круги своя»; большое – вера в «прогресс», в улучшение);
–– различие с третьим рисунком (малое – вера в «прогресс», в личные усилия человека; большое – вера в целительные силы природы, в Бога).

Уже из этого рабочего перечня видно, что методика затрагивает, кроме физической, психической и социальной, ещё и духовную сферу человека, позволяет выявлять экзистенциальные проблемы, часто проявляющиеся у кардиологических больных. Здесь же, в сфере духовного, часто удаётся находить ресурсы для преодоления чувства безвыходности, беспомощности, бессилия перед лицом болезни – видеть величественную картину мира, искать смысл жизни, творить и созидать, жить и бороться ради жизни, ради близких (чаще женщины), ради самореализации (во имя науки, искусства, медици-
ны и т.п.), ради Отечества (чаще мужчины). Есть эффекты и от групповой формы работы: возникновение чувства общности, взаимопомощи «против общего врага», совместный поиск ресурсов, восполнение недостатка коммуникации в условиях ситуативной отгороженности
от «здоровых».

Заключение

Методологический и методический базис методики, высокая степень её структурированности позволяют использовать её как экспериментальный инструмент в процессе комплексной психологической реабилитации. На данном этапе собирают экспериментальные данные, позволяющие сделать объективные выводы об эффективности применения методики у группы кардиологических пациентов, ведут учет клинических случаев, сбор и анализ художественных «портфолио» пациентов. После получения и анализа данных можно сделать объективные
выводы об эффективности применения данной методики в контексте реабилитации кардиологических пациентов, разработать клинические рекомендации для применения данной методики клиническими психологами, арт-терапевтами, работающими с данной группой пациентов.
Представленная арт-терапевтическая методика применялась в групповой работе с пациентками, с невротическими расстройствами, находящимися в периоде
менопаузального перехода в комплексной программе медицинской реабилитации [25]. Также применялась в ходе групповой арт-терапевтической работы с женщинами после мастэктомии по поводу рака молочной железы в рамках государственного задания по теме «Онкореаби-
литация пациенток с раком молочной железы» [26].